¿CóMO FUNCIONAN LOS SEGUROS MéDICOS EN MéXICO?


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La AMIS (Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros) informó que a diciembre del 2014 solamente el 7 % de la población en México contaba con un seguro de gastos médicos mayores, equivalente a 8.5 millones de personas, en tanto que aproximadamente poco más del 40 % de la población tiene que pagarse sus propios medicamentos y atención por no disponer o utilizar de los servicios de salud pública.

Seguro gastos médicos representado por un doctor

¿Qué es y cómo funcionan los seguros médicos?

  • Es un contrato entre una persona, una familia o una colectividad con una institución de seguros para cubrir los gastos necesarios por atención médica por accidente o enfermedad.
  • La forma de operar es muy diversa para cada aseguradora, varias de ellas con servicio de reembolso, otras más con atención mediante tarjeta en hospitales con convenio y unas con atención exclusiva en clínicas y consultorios de su propia red. En todos los casos se estipulan claramente los padecimientos cubiertos y las excepciones.

Existen una gran variedad de seguros de gastos médicos en México, pero todos tienen en común el hecho de que son un contrato entre una persona, una familia o una colectividad con una institución de seguros, en el que se señala claramente las sumas aseguradas correspondientes a diversos rubros relacionados con la salud, entre los que comúnmente se encuentran honorarios médicos, pagos por hospitalización, una escala de sumas aseguradas dependiendo de las intervenciones quirúrgicas necesarias, diversos análisis preventivos y correctivos y muchos otros gastos que son comunes por enfermedades o accidentes.

En todos los casos también se estipula el pago de una prima por el o los asegurados, como compromiso para mantener vigente el contrato o póliza de seguro, garantizando con ello que en caso de ocurrir alguno de los padecimientos protegidos o algún evento accidental se contará con la protección que ofrece la aseguradora que puede ser directamente en hospitales señalados por la misma o mediante el sistema de reembolso en otras clínicas que no tienen convenios con dicha aseguradora.

En algunos casos aplica un deducible, que significa que los gastos serán cubiertos a partir de que los gastos excedan dicho valor, en tanto que los que sean iguales o inferiores correrán por cuenta del asegurado.

En todo seguro existen algunas excepciones y muy especialmente al inicio de la vigencia del seguro, ya sea por uno o dos años dependiendo de la aseguradora, para asegurarse de que no se incurra en dolo por parte de los asegurados y se contrate la póliza cuando la enfermedad ya ha sido detectada.

El seguro de gastos médicos es, al igual que los demás seguros, la garantía de disponer de una pequeña pérdida, por llamarle de alguna manera al pago de primas, para evitar así las grandes pérdidas económicas en que se podría incurrir al no estar asegurado y presentarse alguna de las enfermedades o eventos que pueden ser demasiado onerosos, como por ejemplo con diversos tipos de cáncer, accidentes graves y otros.

¿Necesito hacerme un seguro de salud?

  • Sí,todas las personas necesitan contar con un seguro de gastos médicos y especialmente aquellas que no disponen de servicios de salud pública como el IMSS o el ISSSTE, ya que de otra manera su economía estará expuesta en todo momento a cualquier evento de enfermedades graves o de alta frecuencia que pudieran ocasionar hasta la pérdida del patrimonio familiar de toda una vida y aún así ser insuficientes para poder restablecer la salud del individuo, ya sea este la cabeza de la familia o uno de los dependientes económicos.

Los accidentes y las enfermedades graves no tienen edad para presentarse y cuando lo hacen sin que una persona cuente con la protección debida suelen afectar gravemente la economía, especialmente si son padecimientos que requieran de mucho tiempo de tratamientos, de medicamentos muy costosos o de equipo y tecnología muy especializada.

La disponibilidad de un seguro de gastos médicos hace que en caso de ser necesario utilizarlo esto no afecte de ninguna manera el patrimonio del asegurado ni de sus familiares, además de contar con todo lo necesario para recibir la mejor atención médica para una pronta recuperación y, en casos graves y de pérdidas de miembros, contar con los medios para las prótesis necesarias.

Diferencia Gastos médicos mayores y menores representado por embarazada

¿Cuál es la diferencia entre seguros de gastos médicos mayores y seguros de gastos médicos menores?

  • Los seguros de gastos médicos mayores protegen contra los gastos que pueden ocasionar enfermedades y accidentes graves.
  • Los seguros de gastos médicos menores protegen contra los gastos comunes ocasionados por enfermedades y accidentes de alta frecuencia pero que en la mayoría de los casos no requieren de hospitalización o si acaso de uno o dos días.

En el mercado del seguro en México existen planes de gastos médicos mayores y gastos médicos menores, ambos importantes para la salud de la familia, sin embargo los que se pueden considerar más críticos son los primeros, ya que cubren gastos que pueden ser realmente elevados relacionados con la presencia de enfermedades graves o crónicas que requieren atención muy especializada en todos los aspectos, en tanto que los menores están relacionados con enfermedades comunes que tienen rápida curación y que generalmente no requieren ni siquiera de hospitalización.

Las enfermedades o accidentes relacionados con las coberturas de los gastos médicos mayores en la mayoría de los casos requieren de hospitalización, lo que por cada día puede incrementar demasiado los gastos además de los análisis y equipo que se tengan que utilizar para la curación y recuperación del paciente, en tanto que los padecimientos más comunes y de menor riesgo suelen ser tratados sin hospitalización o en dado caso de ser necesaria solamente por uno o dos días, lo que puede resultar un inconveniente económico pero nada catastrófico como un tratamiento de varios meses por entrar en estado de coma. Los gastos médicos menores no impactan la economía familiar.

¿Cómo debo elegir el mejor seguro de médico?

  • Eligiendo a una aseguradora con el menor número de reclamaciones en el ramo de salud.
  • Que disponga de cobertura con buenos hospitales y en todas las especialidades médicas.
  • Preferentemente que cuente con cobertura mediante el uso de tarjeta de la aseguradora.
  • Que tenga un costo razonable en base a la cobertura.

En cualquier seguro de gastos médicos lo más importante es contar con la atención médica de la más alta calidad y lo antes posible, por lo que lo primero que se debe de evaluar es la red de hospitales de que disponga la aseguradora o el tipo de clínicas y hospitales en los que ofrece protección, ya sea por reembolso o mediante el uso de tarjeta de asegurado, dando adicionalmente prioridad a aquellos que utilicen el servicio de tarjeta para evitar trámites ante la aseguradora.

Es importante también verificar que la aseguradora prácticamente no cuente con reclamaciones de clientes ante la Condusef, lo que garantizará en cierta forma que tampoco tendrá problemas con ella en cualquier caso que requiera de sus servicios.

El precio definitivamente es importante, pero la decisión se debe de tomar haciendo un balance entre lo que puede pagar por el seguro y lo que desea proteger en caso de accidentes o enfermedades graves, además de considerar siempre como la mejor opción las aseguradoras que operan con tarjetas, ya que estas generalmente no aplican deducibles en los hospitales de su red y esto hace que le cubran incluso gastos menores a diferencia de las aseguradoras que operan con reembolso.

En una misma aseguradora es posible acceder a varias pólizas o planes de seguros de gastos médicos que ofrecen una atención en diversos tipos de hospitales de cobertura nacional e internacional, pero la decisión de cuál seguro comprar dependerá de cada persona y de su capacidad económica, sabiendo también que el acceder a hospitales de menor costo no implica una mala atención médica, sino que simplemente la aseguradora cuenta con una gama de servicios al alcance de todos sus clientes.

Para quienes disponen de menos dinero para invertir en un seguro de salud, es posible contratar el seguro básico estandarizado de gastos médicos mayores, que ofrece una protección razonable a bajo costo en caso de que tenga que ser hospitalizado o de que se presenten enfermedades graves o de alta frecuencia, disponible en la mayoría de las aseguradoras que ofrecen seguros de salud.

 

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