¿CóMO FUNCIONAN LOS SEGUROS DE GASTOS MéDICOS EN MéXICO?

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La AMIS (Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros) informó que a diciembre del 2014 solamente el 7 % de la población en México contaba con un seguro de gastos médicos mayores. Esto es el equivalente a 8.5 millones de personas. En tanto que aproximadamente poco más del 40 % de la población tiene que pagarse sus propios medicamentos y atención. Esto por no disponer de un seguro o utilizar de los servicios de salud pública.

¿Qué son los seguros de gastos médicos?

  • Es un contrato para cubrir los gastos por atención médica por accidente o enfermedad. Lo firma una compañía de seguros entre una persona, una familia o una colectividad.

Existen una gran variedad de seguros de gastos médicos en México, pero todos tienen en común el hecho de que son un contrato entre una persona, una familia o una colectividad con una institución de seguros.

Al contratar un seguro se señala claramente las sumas aseguradas correspondientes a diversos rubros relacionados con la salud. Entre ellos comúnmente se encuentran: honorarios médicos, pagos por hospitalización, una escala de sumas aseguradas dependiendo de las intervenciones quirúrgicas necesarias, diversos análisis preventivos y correctivos y muchos otros gastos que son comunes por enfermedades o accidentes.

seguro de gastos médicos

¿Cómo funcionan los seguros de gastos médicos?

  • El principio general es que las aseguradoras operan de formas muy diversas.
  • En relación a cómo se disfrutan los servicios de salud,
    • Varias de ellas con servicio de reembolso. Es decir, el paciente paga los servicios sanitarios y la compañía se lo devuelve.
    • Otras compañías operan con una tarjeta, que se usa en los hospitales y clínicas exclusivos de la compañía, así como de aquellos donde ésta tiene convenio.
    • En algunos casos aplica un deducible, que significa que el asegurado cubre los primeros gastos de cada servicio, y a partir de una cantidad se encarga la compañía.
  • Los contratos de seguro siempre especifican partes importantes de su funcionamiento. Por ejemplo:
    • Qué enfermedades cubre y sus excepciones.
    • El costo de la prima que paga el asegurado o asegurados. Es un pago anual que ayuda a mantener vigente el contrato o póliza de seguro. Este contrato garantiza que en caso de ocurrir alguno de los padecimientos protegidos o algún evento accidental se contará con la protección que ofrece la aseguradora. Esta protección puede ser directamente en hospitales señalados por la misma o mediante el sistema de reembolso en otras clínicas que no tienen convenios con la aseguradora.
    • En todo seguro existen algunas excepciones. Sobre todo, cuando empieza la vigencia del seguro, el primer año o dos años. Esta excepción la ponen las compañías para asegurarse de que sus clientes no han incurrido en dolo para incluir una enfermedad que ya ha sido detectada pero no notificada.

En caso de presentarse alguna de las enfermedades o eventos que pueden ser demasiado onerosos, como por ejemplo con diversos tipos de cáncer, accidentes graves y otros, el seguro de gastos médicos es la garantía de disponer de una pequeña pérdida, por llamarle de alguna manera al pago de primas. De este modo, se puede evitar así las grandes pérdidas económicas en que se podría incurrir al no estar asegurado.

¿Necesito hacerme un seguro de salud?

Todo el mundo se pone enfermo, todo el mundo necesita atención médica en algún momento. Cuando eso ocurre, los gastos que suponen pueden impactar nuestras economías. Por eso, para proteger nuestra salud y nuestro bolsillo es necesario contar con un seguro de gastos médicos.

Si no tienes seguro en el IMSS o en el ISSSTE, así como si quieres complementarlo con una cobertura más amplia y adaptada a ti, los seguros de gastos médicos constituyen buenos aliados para ti.

En el peor de los escenarios, que a veces pasa, hay personas que por no tener seguro en el momento de un accidente, pierden los ahorros de una vida. Y es cierto que las enfermedades graves pueden aparecer a cualquier edad. Cuando lo hacen sin que una persona cuente con la protección debida suelen afectar gravemente la economía, especialmente si son padecimientos que requieran de mucho tiempo de tratamientos, de medicamentos muy costosos o de equipo y tecnología muy especializada.

Tener un seguro de gastos médicos hace que tu patrimonio familiar no quede afectado si ocurre cualquier eventualidad. Además, ayuda a garantizar que se cuenta con todo lo necesario para recibir la mejor atención médica, necesaria para una pronta recuperación. En casos graves en que las personas pierden partes de su cuerpo, los seguros les ayudan a conseguir prótesis.

¿Cuál es la diferencia entre seguros de gastos médicos mayores y seguros de gastos médicos menores?

  • Los seguros de gastos médicos mayores protegen contra los gastos que pueden ocasionar enfermedades y accidentes graves.
  • Los seguros de gastos médicos menores protegen contra los gastos comunes ocasionados por enfermedades y accidentes de alta frecuencia pero que en la mayoría de los casos no requieren de hospitalización o si acaso de uno o dos días.

En el mercado del seguro en México existen planes de gastos médicos mayores y gastos médicos menores, ambos importantes para la salud de la familia, sin embargo los que se pueden considerar más críticos son los primeros, ya que cubren gastos que pueden ser realmente elevados relacionados con la presencia de enfermedades graves o crónicas que requieren atención muy especializada en todos los aspectos, en tanto que los menores están relacionados con enfermedades comunes que tienen rápida curación y que generalmente no requieren ni siquiera de hospitalización.

Las enfermedades o accidentes relacionados con las coberturas de los gastos médicos mayores, en la mayoría de los casos, requieren hospitalización. Esto puede incrementar mucho los gastos por cada día que pasa, además de los análisis y equipo que se tengan que utilizar para la curación y recuperación del paciente.

En tanto que los padecimientos más comunes y de menor riesgo suelen ser tratados sin hospitalización o en dado caso de ser necesaria solamente por uno o dos días, estos gastos pueden resultar un inconveniente económico pero nada catastrófico. Los gastos médicos menores impactan menos la economía familiar.

Principales compañías de seguros de gastos médicos

Las principales compañías proporcionando seguros de gastos médicos en México son Atlas, AXA, Banorte, Allianz, Zurich, Bancomer, Metlife, Ve por más, Inbursa, General de Salud, GNP, Mapfre, MediAccess, AIG, Monterrey, Plan Seguro, Preventis, SisNova y Sura.

Estos son los costos de las primas de algunos de sus seguros:

Aseguradora Gastos Médicos
Atlas $943.28
AXA $1,405.79
GNP $1,384.11
Mapfre $1,218.80
Sura $450.30

 

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¿Cómo debo elegir el mejor seguro de médico?

Los principios básicos para elegirlo son los siguientes:

  • Elegir una aseguradora con el menor número de reclamaciones en el ramo de salud.
  • Que disponga de cobertura con buenos hospitales y en todas las especialidades médicas.
  • Preferentemente que cuente con cobertura mediante el uso de tarjeta de la aseguradora.
  • Que tenga un costo razonable en base a la cobertura.

En cualquier seguro de gastos médicos lo más importante es contar con la atención médica de la más alta calidad y lo antes posible. En primer lugar, se debe de evaluar la red de hospitales de que disponga la aseguradora o el tipo de clínicas y hospitales en los que ofrece protección. Ya sea por reembolso o mediante el uso de tarjeta de asegurado, dando adicionalmente prioridad a aquellos que utilicen el servicio de tarjeta para evitar trámites ante la aseguradora.

Verificar reputacion

Es importante también verificar que la aseguradora prácticamente no cuente con reclamaciones de clientes ante la Condusef. Esto garantizará en cierta forma que tampoco tendrás problemas con ella en cualquier caso que requiera de sus servicios.

Analizar costos

El costo definitivamente es importante, pero la decisión se debe de tomar haciendo un balance entre lo que puede pagar por el seguro y lo que desea proteger en caso de accidentes o enfermedades graves. Además de considerar siempre como la mejor opción las aseguradoras que operan con tarjetas. Estas generalmente no aplican deducibles en los hospitales de su red y esto hace que le cubran incluso gastos menores a diferencia de las aseguradoras que operan con reembolso.

En una misma aseguradora es posible acceder a varias pólizas o planes de seguros de gastos médicos que ofrecen una atención en diversos tipos de hospitales de cobertura nacional e internacional. La decisión de cuál seguro comprar dependerá de cada persona y de su capacidad económica. Debes también saber que el acceder a hospitales de menor costo no implica una mala atención médica, sino que simplemente la aseguradora cuenta con una gama de servicios al alcance de todos sus clientes.

Para quienes disponen de menos dinero para invertir en un seguro de salud, es posible contratar el seguro básico estandarizado de gastos médicos mayores. Estos ofrecen una protección razonable a bajo costo en caso de que tenga que ser hospitalizado o de que se presenten enfermedades graves o de alta frecuencia. Disponible en la mayoría de las aseguradoras que ofrecen seguros de salud.

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