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Los seguros de gastos médicos son un contrato celebrado entre un individuo, una familia o colectividad o, incluso, una empresa, con una aseguradora. Mediante este contrato, la aseguradora se compromete a cubrir una determinada proporción de los gastos que pudieran realizarse, si llegasen a presentarse uno o varios de los padecimientos o accidentes amparados expresamente por escrito en la póliza a los asegurados.
Para esto se deben de cumplir las diversas condiciones establecidas en las cláusulas de la póliza. Existen diversos planes de salud donde una diferencia significativa es que en algunos la aseguradora cubre directamente los gastos y en otros lo hace mediante reembolso de gastos al asegurado.
Los gastos por salud están dentro de los que más impacto pueden ocasionar a la economía de una familia, sin embargo, solo el 8 % de los mexicanos cuentan con un seguro de gastos médicos. Entre las ventajas de contar con este tipo de planes están:
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Los seguros de gastos médicos mayores tienen costos que podrían ser elevados para muchas personas y familias. No obstante, existen opciones para que cualquier persona pueda obtener un plan de protección de su salud, especialmente con los planes básicos estandarizados. Este tipo de planes, además de accesibles, sirven para comparar más fácilmente los precios entre las aseguradoras.
La siguiente tabla muestra los precios para tres tipos de planes básicos estandarizados de gastos médicos, con precios para hombre de 30 años de edad que radica en la Ciudad de México:
Básicos estandarizados
| Aseguradora | Salud | Accidentes $100,000 | Gastos Médicos |
|---|---|---|---|
| Atlas | – | $322.01 | $943.28 |
| AXA | $1,544.11 | $193.46 | $1,405.79 |
| General de salud | $1,492.04 | – | $859.73 |
| GNP | – | $73.08 | $1,384.11 |
| Mapfre | – | $92.80 | $1,218.80 |
| MediAccess | $1,234.67 | – | – |
| Monterrey | – | $98.90 | $1,609.79 |
| Plan Seguro | $1,568.62 | – | $1,241.86 |
| Preventis | $1,864.80 | – | $1,768.98 |
| SisNova | $1,789.00 | – | $883.00 |
| Sura | – | $127.38 | $450.30 |
Como se puede ver en la tabla del inciso anterior, no todas las aseguradoras ofrecen los diversos planes. Además, los precios pueden ser bajos en un tipo de plan y más altos en otro, como ocurre con GNP en accidentes, que es la aseguradora más barata, pero en gastos médicos tiene un precio de alrededor de 3 veces más que Sura, la que es más barata en ese plan.
Esto nos da una idea de las dificultades a la hora de querer elegir el mejor plan de entre todas las aseguradoras. Para esto es una buena opción utilizar los servicios de páginas como la nuestra de Cotizator, ya que hacemos todas las comparativas necesarias para ofrecerte las mejores opciones.
La cantidad de coberturas que ofrecen los seguros de gastos médicos y de salud en general es enorme. A grandes rasgos se muestran las siguientes para distinguir algunas de las diferencias entre planes:
| Tipo | Planes de Salud | Póliza de Accidentes | Gastos médicos mayores | Gastos médicos Plus |
|---|---|---|---|---|
| Cobertura nacional |  |
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| Cobertura internacional |  |
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| Protección por enfermedades | |
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| Protección contra accidentes | |
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| Gastos preventivos de salud | |
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| Renta diaria por hospitalización | |
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| Salud dental | |
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| Gastos por maternidad | |
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| Indemnización por cirugías | |
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| Indemnización por diagnóstico de enfermedades graves o de alta frecuencia | |
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| Servicios de asistencia | |
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De acuerdo con cada aseguradora pueden variar las coberturas en cada plan y el alcance de la protección. Las coberturas mencionadas generalmente comprenden lo siguiente:
Los precios de los diversos tipos de seguros de gastos médicos consideran variables en común y, en algunos casos, también otras que solo aplican para algunos tipos de seguros. Algunas de las principales variantes que afectan los precios de las primas de los seguros de salud son:
Los asegurados de mayor edad pagan más por pólizas de seguros de gastos médicos por el mayor riesgo. En pólizas de accidentes personales los jóvenes pagan más que personas maduras, debido a que tienden a ser más arriesgados.
Dependiendo del plan de seguro, el género masculino o femenino puede pagar más debido a mayor riesgo de ocurrencia de los siniestros asegurados. En el caso de accidentes los hombres tienen más riesgo, para enfermedades varía con la edad y el tipo de póliza en particular.
Las estadísticas de todo el país indican mayor ocurrencia de determinados padecimientos o, incluso, accidentes por estado. Por ello los que radican en lugares con estadísticas más altas de siniestros pagan más.
La suma asegurada tiene un efecto directo sobre el valor de la prima del seguro. Entre mayor sea la suma asegurada el seguro costará más, aunque no siempre de manera lineal, ya que varía de una aseguradora a otra.
Esta variable también aplica para las pólizas de accidentes personales, donde se corre menos riesgo al tener ocupaciones tranquilas. Existen algunas de muy alto riesgo, como los que trabajan en la industria de la construcción. También aplican dentro de esta variable las ocupaciones o pasatiempos deportivos peligrosos.
Esta variable se utiliza en las pólizas de accidentes personales. Las personas que tienen ocupaciones que se desarrollan dentro de interiores son las que pagan menos por este tipo de seguros. De ahí pagan más las que trabajan en exteriores y aún más si tienen que viajar con mucha frecuencia.
El deducible ayuda a que las primas sean más accesibles. Entre más alto es el deducible la aseguradora corre menos riesgo de cubrir los gastos, pero en el caso de problemas graves seguramente absorberá una gran parte de los gastos. Con esto el asegurado decide el nivel de gastos que está dispuesto a cubrir por sí mismo para evitarse el pago de primas muy altas.
El coaseguro es una proporción de todo gasto que el asegurado está de acuerdo en pagar por sí mismo. La diferencia se la pagará la aseguradora en cada incidente cubierto. Al igual que el deducible, un coaseguro más alto hace que las primas sean menores. El asegurado debe evaluar los riesgos y las cantidades que tendría que pagar en los peores casos.
El coaseguro aplica hasta un determinado nivel de gastos, a partir de ahí ya no aplica el coaseguro. Este nivel se considera tope del coaseguro. A un tope más alto las primas son menores, mientras que topes bajos hacen que las primas sean altas. Nuevamente se requiere de un análisis de la economía familiar para seleccionar el más adecuado.
Para seleccionar los planes de gastos médicos más adecuados por sí mismo puede ser muy complicado, pero se puede hacer más fácilmente usando los servicios de Cotizator. La elección de todas maneras implica lo siguiente:
No, existen diversos padecimientos que no se cubren de inmediato, principalmente para prevenir que el seguro sea contratado por personas que ya lo tengan, como son las anginas o el sida. Este es el caso también de cualquier enfermedad preexistente, salvo que la póliza indique claramente que están cubiertas. La maternidad es otro caso, ya que generalmente pagan los gastos si la asegurada tiene a su hijo a los 10 meses de haber contratado el seguro, garantizando con ello que no estaba embarazada al contratar la póliza.
Los planes de seguros de gastos médicos mayores se pueden contratar para ser atendido en hospitales de bajo costo, de costo mediano o sin limitantes. Si tu plan es uno de estos que no excluyen a los hospitales de alta gama, entonces podrás escoger libremente adónde acudir. En el caso de que tu plan no sea así, hay aseguradoras que de todas maneras te permiten acudir a cualquier hospital, pero tienen limitantes en el monto que te pagan, por lo que deberás cubrir los gastos adicionales.
Sí. El deducible aplica para cada enfermedad o siniestro. En este caso la atención fue por gota y lípidos altos, lo que implica dos padecimientos distintos, por lo que lo dedujeron dos veces del total de gastos. Esto solo ocurre en la primera reclamación, a partir de ahí ya no te deducirán más deducible en los siguientes gastos por el tratamiento de ambos padecimientos.
Los gastos por cirugías estéticas solo son cubiertos cuando la causa es un accidente o una enfermedad. Si deseas operarte la nariz por mejorar tu apariencia no está cubierto.
El seguro de gastos médicos mayores que contrataste se basa en un tabulador médico. Estos tabuladores ponen un tope de gastos a cada operación, tratamiento o servicio que te brinden en el hospital. Es mejor contratar seguros médicos sin tabulador para que te cubran cualquier costo del servicio, aunque son más caros.
Claro que sí. Una de las principales es que en ellas generalmente la aseguradora paga de manera directa y no tendrás que desembolsar nada adicional a tu deducible o coaseguro si aplican. En muchos casos también estos deducibles y coaseguros pueden reducirse o hasta eliminarse al acudir a estos hospitales.
Sí, dependiendo de la enfermedad y la gravedad de esta. Lo normal es que la aseguradora te pida que acudas a un examen médico en sus oficinas, donde su personal decidirá si te aseguran. En algunos casos las aseguradoras podrían cobrarte una extraprima si considera que tienes mayor riesgo.
