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¿Cómo funcionan los Seguros Médicos en USA?

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¿Te gustaría conocer cómo funcionan los seguros médicos en USA? Entonces esta guía puede ser de gran utilidad para ti. Los seguros de salud están dentro de los más importantes en Estados Unidos. De hecho, el Gobierno Federal aplica también varios programas para proteger a las personas de menos ingresos y estos se pueden combinar con los planes de las aseguradoras para mayor protección. Sigue leyendo y entérate de todos los detalles.

En primer lugar, debemos decirte que la atención médica en USA es cara. Así mismo, los costos de hospitalización y atención de emergencia aumentan cada año. Sin un seguro médico, sería difícil para la mayoría de las personas pagar sus facturas de atención médica. Por lo tanto, el seguro médico es una forma de que las personas:

  • Puedan protegerse de los costos financieros extremos de la atención médica si se enferman gravemente.
  • Se aseguren de tener acceso a la atención médica cuando la necesiten.

>>> ¿Estás en la búsqueda de un Seguro Médico? Visita nuestra guía y conoce los 5 mejores planes de Salud en USA.

Tipos de Seguros Médicos en USA

A continuación, te describimos los tipos de seguros médicos que puedes encontrar en Estados Unidos:

  • Financiado por los Contribuyentes. Es decir, una póliza financiada por impuestos federales y estatales; Algunos ejemplos son Medicare, Medicaid, Obamacare y el Programa de seguro médico para niños (CHIP).
  • Financiamiento Privado. Como su nombre lo indica, es proporcionado principalmente a través de planes patrocinados por empleadores; Algunos ejemplos son los planes Blue Cross y Blue Shield, planes comerciales que no son de Blue, HMO y planes de empleadores autofinanciados.
  • Seguro de Empleador. Que son pólizas otorgadas a través de las empresas y aseguradoras privadas. Actualmente, 160 millones de personas están aseguradas a través de un seguro médico patrocinado por el empleador.
  • Seguro Privado. Es cualquier póliza que compras a una compañía de seguros por tu propia cuenta. Aproximadamente 15 millones de personas en USA compran un seguro médico por su cuenta.

Ejemplos de Financiamiento de Salud Privado:

  • Compañías de seguros médicos de Blue Cross y Blue Shield
  • Compañías de seguros de salud comerciales no azules.
  • Planes de beneficios autofinanciados y patrocinados por el empleador

Importante: El seguro médico privado se financia principalmente a través de planes de beneficios proporcionados por los empleadores.

Ejemplos de Financiamiento de Salud Público:

  • Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO).
  • Medicare.
  • Medicaid.
  • Obamacare.
  • CHIP.
  • Planes de salud para empleados federales/estatales.
  • Administración de salud para veteranos (VHA)

¿Qué Cobertura Ofrecen los Planes de Salud en USA?

Algunos planes de salud se complementan con los que ofrece el Gobierno dentro de sus programas Medicaid y Medicare. Los Planes Federales cubren lo siguiente:

  • Gastos por Hospitalización.
  • Atención médica de emergencias y preventiva.
  • Receta de Medicamentos.

Al combinarse con planes privados se mejora la protección con un cierto costo. Por otra parte, existen una gran variedad de seguros médicos que protegen contra todo tipo de enfermedades o accidentes, con excepción de aquellos padecimientos existentes al momento de contratar la póliza. En diversos casos la preexistencia puede ser cubierta, especialmente cuando hay un cambio de una aseguradora a otra.

Generalmente los Seguros de Salud se clasifican en coberturas por accidentes y las pólizas de enfermedades. Hay planes que establecen límites de beneficios anuales o con límite por cada cobertura específica, pero también los hay sin límites.

Las pólizas más sencillas suelen proteger contra las enfermedades crónicas más graves y padecimientos frecuentes. Las pólizas más completas cubren incluso cuidados en el hogar hasta la rehabilitación de la persona. Entre otros gastos médicos cubiertos están los medicamentos necesarios, estudios de diagnóstico, tratamientos de quimioterapia, radiológicos y otros.  La mayoría de las aseguradoras cubren los gastos de maternidad.

Finalmente, otros gastos médicos que pueden estar incluidos son los planes dentales, tanto preventivos como para solucionar problemas por padecimientos o accidentes. También existen pólizas exclusivas de protección óptica para adquirir lentes o gafas.

>>> ¿Buscas más información sobre la aseguranza de Salud? Conoce nuestra guía completa sobre el funcionamiento de los Planes Médicos en USA.

¿Cómo Operan las Compañías de Seguros Médicos en Estados Unidos?

Depende de la aseguradora. Algunas operan mediante rembolso, otras pagan directamente por los servicios recibidos por el asegurado. Esto depende de si usan una red propia de servicios médicos, de proveedores preferidos o si se puede acudir con cualquier médico u hospital que se prefiera, incluyendo servicios en el extranjero.

Los servicios más cómodos son donde la aseguradora paga directamente al hospital o médico, sin embargo pudiera no estar disponible en todas las ciudades dependiendo de la aseguradora y la red utilizada.

Las pólizas de rembolso requieren que el asegurado pague por los servicios recibidos y posteriormente ingrese la solicitud con las facturas médicas para obtener el pago que corresponda por parte de la aseguradora.

Regulaciones de los Planes de Salud en USA

Los estados regulan principalmente el seguro de salud estableciendo estándares sobre cuándo y en qué términos una aseguradora de salud (con licencia estatal) debe aceptar a un solicitante.

Por su parte, las leyes federales también regulan los seguros médicos, incluidos ERISA y HIPAA. A continuación, te describimos cada una de ellas:

  • ERISA. Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974. Establece estándares nacionales para planes de salud patrocinados por empleadores y sindicatos. Además, prohíbe a los estados regular los planes de salud autofinanciados por el empleador y el sindicato.
  • HIPAA. Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico. Requiere que las aseguradoras privadas acepten a ciertas personas que abandonan la cobertura grupal en el mercado individual independientemente del estado de salud y sin exclusión por afecciones preexistentes.

Importante: En la mayoría de los estados, si a las personas elegibles (enfermedades crónicas, bajos recursos, niños) se les garantiza el acceso a la cobertura en el grupo de alto riesgo del estado; las aseguradoras privadas no están obligadas a venderles una cobertura adicional.

¿Son Confiables las Empresas que Venden Seguros Médicos?

Sí, aunque siempre es posible que exista alguna discrepancia entre los asegurados y las empresas aseguradoras, suelen aclararse con facilidad. En caso de persistir el inconveniente se puede acudir a la NAIC, la Defensa del Consumidor o a los juzgados en cada estado.

En nuestro listado de seguros de salud puedes ver algunas de las empresas aseguradoras más reputadas en Estados Unidos.

>>> ¿Eres inmigrante y buscas un plan dental? ¿Quieres conocer cómo y cuando pagarlo? Visita nuestra guía sobre planes dentales y conoce todo sobre su funcionamiento en USA.

Pensamientos Finales

El seguro de salud ayuda a las personas a pagar la atención médica. De esta forma, si obtienes un seguro a través de tu empleador podrás pagar una prima basada en el costo promedio de la atención médica necesaria basada en cada grupo social; esto se traduce como un pequeño ahorro de dinero en caso de necesitar atención inmediata por emergencia o problemas de salud.

Por lo tanto, el seguro de salud hace que el costo de la atención médica sea asequible para la mayoría de las personas. Te invitamos a visitar nuestra web Cotizator.com donde podrás comparar y cotizar los mejores seguros de salud de Estados Unidos ¡Te esperamos!

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